Chirurgie

Het oudste bekende gebruik van chirurgie om kanker te behandelen dateert van ongeveer 1600 voor Christus in het oude Egypte. Natuurlijk is chirurgie tegenwoordig veel humaner dan in de begintijd, vooral dankzij de ontwikkeling van zeer geavanceerde chirurgische instrumenten en procedures, evenals anesthesie, sterilisatie (antisepsis) en antibiotica.

Hedendaagse oncologen zien chirurgie als de beste behandelingsoptie voor  de meeste tumoren in een vroeg stadium. Als de tumor klein is en langzaam groeiende, komt deze niet terug na de operatie. Chirurgische behandeling is ook gunstig voor het verwijderen van grote gelokaliseerde tumoren daar dit de tumorbulk vermindert  en verdere tumorgroei voorkomt.  Bij deze grote tumoren is het echter vaak nodig om tevens grote hoeveelheden van normaal weefsel te verwijderen op potentiële plaatsen van metastasen, waaronder delen van organen of zelfs hele organen. In de afgelopen decennia zijn verbeteringen in de screening praktijken en chirurgische technieken aanzienlijk uitgebreid voor wat betreft de indicaties voor de chirurgische behandeling van kanker. Moderne benaderingen omvatten nieuwe methodes van de conservatieve chirurgie; reconstructieve chirurgie, laserchirurgie en microchirurgie. De toepassing van reconstructieve chirurgie, waarbij zowel de structuur als functie van organen chirurgisch wordt hersteld, wordt constant uitgebreid. Evenwel zijn chirurgische procedures niet gerechtvaardigd in de volgende gevallen:

• Wanneer de tumor niet volledig kan worden verwijderd omdat deze vitale lichaamsdelen of organen is binnengedrongen (bijvoorbeeld hersentumoren)
• Als  de operatie te hoog risico heeft, zoals bij larynx kanker (die van invloed is op spreken en slikken)
• Wanneer de chirurgische behandeling  wordt bemoeilijkt doordat de tumor op een ontoegankelijke locatie zit.

Er kunnen verschillende complicaties bij chirurgie optreden, waarvan sommige met dodelijk gevolg. Hieronder vallen cardiovasculaire en respiratoire stoornissen, acuut myocardiaal infarct, pulmonaire embolie, en soms pleuritis. Een andere belangrijke groep van complicaties zijn wondinfecties, die een hoog risico op overlijden met zich mee dragen. Sommige patiënten kunnen een operatie weigeren op basis van het stadium van de tumor, meestal als gevolg van een slechte medische conditie. Ook kunnen patiënten baat hebben bij voeding- en levensstijlwijzigingen vóór de operatie, om het lichaam vooraf te versterken. Bovendien is een zorgvuldige beoordeling van mogelijke disfuncties van lichaamssystemen vaak aanbevolen.

Hoe Photodynamische therapie chirurgie kan ondersteunen

Photodynamische therapie of PDT, is vaak een betere optie dan een operatie als het gaat om bepaalde van vormen  huidkanker (in het bijzonder, oppervlakkig basaalcelcarcinoom), omdat de op licht gebaseerde behandeling de huid of andere lichaamsdelen niet zal beschadigen. Chirurgie daarentegen kan resulteren in aanzienlijke morbiditeit, met littekens en beschadigde huid. PDT heeft ook betere cosmetische resultaten in de context van huidkankerbehandeling. Maar het argument dat PDT het ideale alternatief is voor een operatie gaat veel verder dan het cosmetische niveau. Met gerichte photodynamische behandelingsmethoden, kunt u hetzelfde resultaat bereiken als door middel van een operatie, maar hierbij worden diverse problemen voorkomen (bv onderdrukking van het immuunsysteem en morbiditeit), die het gevolg zijn van een operatie. Wanneer tumoren worden behandeld met PDT, PIT of laserthermia wordt een proces in beweging gezet dat de gestage vernietiging van de cellen veroorzaakt in de tumor, voornamelijk door verscheidene celdood processen. Tegelijkertijd wordt de bloedvattoevoer naar de tumor sterk verminderd, waardoor veel tumorcellen gaan afsterven.  Dit proces wordt necrose genoemd. Andere tumorcellen ondergaan een soort geprogrammeerde celdood of suicide (apoptosis), terwijl weer anderen sterven omdat ze worden afgebroken door hun eigen enzymen (autophagy). Van de drie soorten van celdood is necrosis het belangrijkste om de immuuncellen aan te trekken die uiteindelijk  helpen de tumor te elimineren. Als de tumor begint af te breken, komen er eiwitten vrij genaamd tumorantigenen, die uiteindelijk worden getransporteerd naar cellen van het immuunsysteem genaamd dendritische cellen. De dendritische cellen nemen deze antigenen mee naar andere delen van het immuunsysteem. Dit vormt de aanzet om het gehele immuunsysteem te alarmeren dat kanker aanwezig is. De dendritische cellen kunnen deze essentiële rol alleen uitvoeren, als  bepaalde andere factoren, genaamd “gevaar signalen” of “Danger Associated Molecular Pattern” moleculen  (DAMPS),  ook aanwezig zijn. Deze signalen komen vrij tijdens de  photodynamische behandeling. Samengevat kan men zeggen dat hoewel PDT de tumor direct aanvalt,  de belangrijkere effecten  in feite indirect zijn, dat wil zeggen het immuunsysteem activeren om microscopische clusters van kankercellen (micro-metastasen) te herkennen en te elimineren die zich genesteld hebben in andere lichaamsdelen. Deze clusters vormen de zaden voor het kweken van metastasen in de toekomst. Vooral als PDT wordt gecombineerd met andere immuunsysteem versterkende strategieën zijn de algemene effecten niet beperkt tot afbreken van de tumor, maar tevens worden uitzaaiingen aangepakt. Door het eigen vermogen van het lichaam te ondersteunen om micro-metastasen te elimineren, voorkomen we dat deze kwaadaardige ziekte zich ontwikkelt tot een dodelijke vorm.

Een mogelijke toekomstige strategie

Gezien de eventuele negatieve gevolgen van een grote operatie, kan een afweging worden gemaakt om geen operatie te doen in geval van een vroeg stadium van kanker, met name bij de kankervormen die geen agressieve tumor kenmerken tonen. Vele borst- en prostaattumoren bijvoorbeeld, blijven slapend of nemen van zichzelf af. Deze tumoren zullen nooit ontwikkelen tot een agressieve ziekte. Elk jaar worden vele duizenden mensen onnodig geopereerd als gevolg van de screeningspraktijken om deze tumoren op te sporen. Eén van de mogelijkheden in de toekomst kan zijn om, met de toestemming van uw oncoloog, een operatie uit te stellen en in plaats daarvan de photodynamische en photoimmune methoden, PDT, PIT en SYLT, te proberen. Deze veroorzaken de langzame maar onverbiddelijke vernietiging van de tumoren zoals beschreven in de vorige paragraaf. Een andere strategie is om de bulk van de tumor operatief te verwijderen en photodynamische methoden te gebruiken om restziekte te elimineren, met inbegrip van kankercellen in de omgeving (of rond de tumor marge) die onzichtbaar zijn voor het blote oog van de chirurg. Natuurlijk moeten veel tumoren operatief verwijderd worden in specifieke situaties. Hersentumoren bijvoorbeeld kunnen doorgroeien en binnendringen in de normale hersenstructuren; behandeling van dergelijke tumoren kan profiteren van de Fluorescence-Guided Surgery (FGS) aanpak. Andere tumoren kunnen met de meer geleidelijke aanpak door PDT worden bestreden. Men zou redelijkerwijs kunnen speculeren dat als een tumor vele jaren nodig heeft gehad om te ontwikkelen, we deze op dezelfde langzame en weloverwogen wijze moeten uitroeien. Door geleidelijk te werken aan het oplossen van de tumor met behulp van immuno-PDT, of het afbreken met klassieke PDT, is er een grotere kans op het volledig elimineren van de ziekte en een betere lange termijn verwachting. Neem van ons aan dat we chirurgie geenszins verwerpen als een behandelingsoptie. Chirurgie speelt nog steeds een bijzonder cruciale rol voor gevallen met grote tumoren (“debulking” verwijdert het grootste deel van de kanker) of als een vitaal orgaan wordt bedreigd waarbij  het vermogen om normaal te functioneren in gevaar komt. Niettemin zijn er veel situaties waarin met PDT en Immuno-PDT kan worden volstaan, met name gezien het feit dat de behandeling ook het anti-kanker afweersysteem activeert waardoor de tumor wordt afgebroken. Zoals eerder genoemd,  is een belangrijke focus van de photodynamische benadering van kanker gericht op “opvoeding” of omschakeling van het immuunsysteem zodat herhaling in de toekomst veel minder waarschijnlijk wordt. PDT is evenals andere goedgekeurde therapeutische benaderingen uniek in zijn vermogen om immuniteit tegen kanker in het gehele lichaam te ondersteunen. Dit bewustzijn stimuleert de  groeiende interesse in twee veelbelovende modaliteiten op basis van PDT, met name photoimmuno therapie (PIT) en PDT-gebaseerde vaccins tegen kanker. Hoewel het leeuwendeel van de wetenschappelijke aandacht zich heeft gericht op PDT, komt er een toenemende interesse in onderzoek naar andere vormen van doelgerichte op licht gebaseerde therapieën, en hoe deze PDT en andere behandelingen kunnen aanvullen. Steun verder onderzoek door het kopen van The Medicine of Light  evenals ebooks uit de Photoimmune Discoveries eBook Series.